본 조사내용과 연락처는 응급상황 시 사용 되므로 정확하게 기재하여 주시기 바라며, 기록된 내용은

건강한 학교생활을 위한 근거자료로만 활용이 되며 비밀이 절대 보장됨을 알려드립니다.

이에 따라 학생의 건강실태에 대한 개인정보 수집에 동의합니다. (1년간 보유하고 폐기처분함)

학년 반 번 학생 이름: 학부모: (인)

학생명

학년-반

-

번호

혈액형

RH ( +, - ) A, B, O, AB

응급

상황시

연락처

관계:

☎

그 외 응급상황시

연락처

관계:

☎

관계:

☎

자주 이용

하는 병원

병원명: 소재지:

질 병

질병별 해당란에 V표시

없음

병명

현재

치료 중

완치 후 정기검진중

호흡기계

천식, 결핵, 기타

소화기계

위장계통 질환

근골격계

심한 척추측만증

사지운동장애, 뇌성마비

순환기계

내분비계

고혈압, 당뇨

심장병

청력장애 및 시력장애, 언어장애

정신적인 문제(우울증,

주의력 결핍 과잉행동 장애 등)

알러지 약물이나 물질(음식)

간질 및 경련

기타질환( )

담임 / 보건교사가

알아야 할 사항

※ 사유 및 주의사항을 구체적으로 기록해주세요.

⇒

복용 및 사용 약물 기입

조사항목

조 사 내 용

1.수면/

신체활동

지난 일주일 동안 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동이나 일을 했습니까?

① 거의 안 했음 ② 1~2일정도 ③ 3~4일 정도 ④ 5일 이상

평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까?

① 6시간 이내 ② 6-7시간 ③ 7-8시간 ④ 8시간 이상

자신의 신체에 대해 어떻게 생각합니까?

① 매우 마른편이다 ② 약간 마른편이다 ③보통이다 ④ 약간 살이 찐 편이다

⑤ 매우 살이 찐 편이다

2.게임/인터넷/

음란물의 이용

인터넷이나 게임을 2시간 이상 합니까?

예

아니오

이상한 음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 합니까?

예

아니오

3.학교생활/

가정생활

지난 1년 동안 친구에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있습니까?

예

아니오

고민이 있을 때 상담할 수 있는 상대가 있습니까?

예

아니오

가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 됩니까?

예

아니오

지난 1년 동안 가출을 심각하게 생각해 본 적이 있습니까?

예

아니오

가정이나 학교에서 폭력으로 인해 자신의 안전이 위협을 받고 있다고 생각됩니까?

예

아니오

가정 및 학교에서의 문제로 인해 상담을 받기를 원합니까?

예

아니오

4.흡연/음주 약물의사용

지난 한 달 동안 담배를 한 개비 이상 피운 날은 며칠 정도 됩니까?

① 전혀 피우지 않음 ② 매일 피움 ③ 일주일에 1-2일 ④ 일주일에 3-4일 ⑤ 일주일에 5일 이상

지난 한 달 동안 술을 한 잔 이상 마신 날은 며칠 정도 됩니까?

① 전혀 마시지 않음 ② 한 달에 2-3일 ③ 일주일에 1-2일 ④ 일주일에 3-4일 ⑤ 일주일에 5일 이상

흡연/ 음주 전문가의 상담을 받기를 원합니까?

예

아니오

5.성 의식

지난 1년 동안 성에 대한 교육을 학교 및 기타 교육 기관에서에서 배운 적이

있습니까?

예

아니오

아주 친한 친구 중에 성관계를 해본 적이 있는 친구가 있습니까?

예

아니오

성문제 전문가의 상담을 받아 보기를 원합니까?

예

아니오

6.사회성/

정신건강/

진로

내가 잘 할 수 있는 일이 두 가지 이상 있다고 말 할 수 있습니까?

예

아니오

사람들이 날 좋아하는 이유를 두 가지 이상 말 할 수 있습니까?

예

아니오

지난 한달 동안 기분이 처지거나 우울하거나 희망이 없다는 느낌이 들어 고민하고

있습니까?

예

아니오

화가 나면 난폭한 행동을 합니까?

예

아니오

차분하지 못하고 지나치게 활동적입니까?

예

아니오

늘 안절부절못합니까?

예

아니오

진로문제로 전문가의 상담을 받기를 원합니까?

예

아니오

사고발생시 귀교의 응급전달체계에 의한 응급처치가 이루어짐을 허락합니다.

따라서 귀교에서의 응급상황시 응급처치가 신속히 이루어질 수 있도록 응급처치(절차)에 대한 권한을

귀교에 위임할 것에 동의합니다.

또한 학부모에게 연락이 안 될 경우 인근 병·의원 또는 학생이 주로 이용하는 병원으로 이송하여도

이의를 제기하지 않음에 동의합니다. (설문조사지 활용에 대한 동의서 미 제출자는 동의로 간주합니다.)

학부모 : (서명 또는 인)