학부모 확인서
학년 반 번호 이름:
위 학생은 코로나19 의심증상자로 감염병 예방 및 확산 방지를 위해 등교중지를
( 월 일 부터 월 일까지) 실시했습니다.
가정에서 확인한 학생의 현재 건강상태는 아래와 같습니다.
등교 전 건강상태 |
□ 체온: ℃ (측정일시: 월 일 시간 ) □ 호흡기증상(기침, 호흡곤란 등): 유( ) 무( ) □ 소화기증상(메스꺼움, 미각·후각 마비, 설사 등): 유( ) 무( ) ※ 등교일 아침에 학생의 건강상태를 살펴보고 작성하여 제출합니다. |
위와 같이 학생의 건강상태가 양호하여 등교하고자 합니다.
2020년 월 일
학생과의 관계:
보 호 자 명: (서명 또는 인)
은계중학교장 귀하
(뒷면 계속)
가정 내 건강관리 기록지
학년/반 | 학생 성명 | 보호자 성명 | 보호자 연락처 | ||||||||
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본인 또는 가족(동거인)의 해외여행력 | 여행자 | 여행일자 | 여행 국가 | ||||||||
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일자 | 월 일 | 월 일 | 월 일 | 월 일 | 월 일 | 월 일 | |||||
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부) | | | | | | | |||||
(발열시 해열제 복용 여부) | | | | | | | |||||
호흡기 증상 등 유무⁕ | | | | | | | |||||
기타 증상 (두통, 권태감, 설사 등) | | | | | | | |||||
보호자 확인 (서명) | | | | | | | |||||
일자 | 월 일 | 월 일 | 월 일 | 월 일 | 월 일 | 월 일 | |||||
가정에서 측정한 체온(℃) (또는 발열 여부) | | | | | | | |||||
(발열시 해열제 복용 여부) | | | | | | | |||||
호흡기 증상 등 유무⁕ | | | | | | | |||||
기타 증상 (두통, 권태감, 설사 등) | | | | | | | |||||
보호자 확인 (서명) | | | | | | | |||||
은 계 중 학 교
⁕ 기침, 호흡곤란. 인후통
※ 의심증상이 발견되어 선별진로소를 방문하는 학생이 가정에서 매일 자기건강관리를 하는데 활용하며,
등교중지 된 학생의 경우에는 학교 복귀시 출결증빙용으로 제출
코로나19 출석인정 서류(학부모 확인서 및 가정 내 건강관리 기록지).hwp